Prof. dr. sc. Mirko Koršić, FRCP
Spec. interne medicine-endokrinolog
KBC Zagreb
Kišpatićeva 12, Zagreb
Još je Hipokrat napisao: ''Debljina nije samo bolest sama po sebi, debljina je i pretkazatelj drugih bolesti''. Druge bolesti danas prepoznajemo kao komplikaciju debljine. Debljina i komplikacije debljine (komorbiditeti) nisu važni samo za kvalitetu i trajanje života oboljele osobe, važne su i za društvo jer generiraju velike gospodarske troškove. Za Svjetsku zdravstvenu organizaciju (SZO) debljina je jedan od najvidljivijih javnozdravstvenih, ali i zanemarenih problema u svijetu već 10-ak i više godina. Problem je univerzalan, siromašne i bogate zemlje jednako su ugrožene. Prekomjernu tjelesnu težinu i debljinu danas ima više od 1,1 milijarda odraslih stanovnika zemlje, a zabrinjava podatak da je čak 10 posto djece prekomjerno teško ili debelo.
Debljina se definira kao stanje prekomjernog nakupljanja masti u organizmu. SZO je prihvatio kriterij indeksa tjelesne mase (ITM) za postavljanje dijagnoze prekomjerne tjelesne težine i debljine. Indeks tjelesne mase računa se po formuli:
tjelesna težina (kg)
ITM= _________________
tjelesna visina2 (m2)
Vrijednosti ITM-a veće od 25 kg/m2 a manje od 30 kg/m2 definiraju prekomjernu tjelesnu težinu. Vrijednosti ITM-a 30 kg/m2 i veće potrebne su za postavljanje dijagnoze debljine. Rizik od nastanka šećerne bolesti tipa 2, dislipidemije i visokog krvnog tlaka, ali i skraćenog životnog vijeka oboljelih počinje se povećavati već od vrijednosti ITM-a od 21 kg/m2. Troškovi zdravstva, ali i troškovi gospodarstva također prate porast ITM-a.
Raspored masnog tkiva od velike je važnosti za nastanak komplikacija debljine. Visceralna ili androidna debljina koju karakterizira nakupljanje masti u trbuhu opasnija je od ginoidne debljine koju karakterizira nakupljanje masti potkožno i u području zdjelice i natkoljenica. Opseg struka dobar je pokazatelj postojanja visceralnog tipa debljine; normalne su vrijednosti za žene do 80 cm, a za muškarce do 94 cm. Razlog za češću pojavu komorbiditeta u debljini visceralnog tipa treba tražiti u većoj lipolitičkoj aktivnosti masnih stanica u trbuhu nego u drugim spremištima masti u tijelu. Oslobađanje slobodnih masnih kiselina i citokina iz visceralnih depoa u jetrenu cirkulaciju ima izrazito nepovoljna metabolička djelovanja, posebno na jetra.
Nastanak debljine je lako objasniti - nastaje onda kada je unos energije (hrana) veći od potrošnje energije u organizmu. Složeni neuroendokrini i metabolički mehanizmi reguliraju unos, spremanje i potrošnju energije, pa brojni poremećaji mogu sudjelovati u nastanku debljine. Debljina se često javlja u obiteljima, što ukazuje na ulogu naslijeđa, odnosno genetski određenu veličinu energetskog unosa i energetske potrošnje u jedinke. Geni su generacijama stabilni, ne mijenjaju se godinama, pa se zato eksplozivni porast broja prekomjerno teških i debelih u zadnjem desetljeću ne može pripisati promjenama u genima. Geni bez sumnje mogu utjecati na pojavu debljine, ali samo uz djelovanje okolišnih čimbenika. Promijenjen način života modernog čovjeka (tekovine civilizacije) koje karakterizira dostupnost obilja hrane, često velike energetske vrijednosti, uza sve veću nedovoljnu tjelesnu aktivnost siguran je put u debljanje. Debljina u djece, primjerice, u izravnoj je vezi s vremenom gledanja televizijskog programa.
Sve manja tjelesna aktivnost vjerojatno je glavni razlog pandemije debljine u svijetu. Vrlo je rijetko debljina posljedica mutacije jednog gena u sustavu energetske kontrole organizma. Tako se može raditi o mutaciji gena za leptin, hormona koji luče masne stanice, a koji kontrolira količinu masnog tkiva, kao i mutacijama drugih gena sudionika na putu leptinske poruke do hipotalamusa - dijela mozga koji kontrolira apetit i potrošnju energije.
Komplikacije debljine su brojne. Najpoznatije su metabolički sindrom, šećerna bolest tipa 2, visoki krvni tlak i kardiovaskularna bolest (koronarna bolest, infarkt miokarda). Manje je poznato da debele osobe imaju poremećaj plućne funkcije, smanjen ukupan plućni kapacitet i funkcionalan rezidualni kapacitet, u većem stupnju debljine javlja se hipoventilacijski sindrom, hrkanje i vrlo opasna apneja (prestanak disanja dulje od 10 sekundi) tijekom spavanja. Nealkoholna steatoza jetara (masna jetra) česta je komplikacija debljine. Bolest može napredovati do ciroze jetara i hepatocelularnog karcinoma. Pojačano lučenje kolesterola i supersaturacija žuči razlog je za nastanak žučnih kamenaca u debelih. Simptomatski žučni kamenci šest puta su češći u debelih osoba u usporedbi s osobama normalne tjelesne težine.
Debljina je povezana s povećanom smrtnosti od zloćudnih tumora. Kod muškaraca se radi o tumorima jednjaka, crijeva, jetara, gušterače i prostate, a kod žena o tumorima žučnjaka i žučnih vodova, dojke, endometrija, cerviksa i jajnika. Nastanak i rast tumora dojke, endometrija i jajnika može biti posljedica endokrine aktivnosti masnog tkiva lokalno, pri čemu dolazi do pretvorbe androstendiona u estron.
Debljina oštećuje zglobove - stradavaju kralježnica, kukovi i koljena - katkad do takvog stupnja da je onemogućeno kretanje. Manjak kretanja je dodatni čimbenik debljanja, pa bolesnik ulazi u začaranu spiralu sve jače narušenog zdravlja zbog sve većeg debljanja.
Liječenje debljine je zahtjevan i dug posao. Problem liječenja debljine najčešće nije smanjivanje tjelesne težine, problem je dugoročne kontrole jednom smanjene tjelesne težine. Vrlo često bolesnici imaju nerealna očekivanja, žele smršavjeti sve do svoje idealne tjelesne težine. Takvo mršavljenje je osuđeno na neuspjeh jer traži vrlo restriktivne, hipokalorijske dijete. Takve su dijete najčešće psihološko opterećenje i stres za bolesnika, zato ih bolesnici brzo napuštaju i ponovno se prepuštaju užicima jela. Posljedica je debljanje. Bolesnici katkad postaju deblji nego što su bili prije započinjanja dijete (jo-jo učinak). Zato se danas preporučuje zdravo mršavjeti - uz dijetu 500-600 kCal manje od potrebnih dnevnih energetskih potreba organizma. Takva dijeta treba sadržati 20 posto bjelančevina. Bjelančevine čuvaju od neizbježivog gubitka mršave (mišićne) mase tijekom mršavljenja, a povećavaju i osjećaj sitosti. Preporučuje se da dijeta sadrži 400-600 g voća i povrća i manje od 20 posto masti uz dostatnu količinu omega-3 kiselina i najmanju moguću količinu zasićenih, masnih kiselina. Preporučuju se ugljikohidrati bogati vlaknatim tvarima i manje od pet posto šećera. Takva dijeta je manje energetske gustoće - što znači da se mogu uzeti veće količine i time povećati osjećaj sitosti. Uz ovakvu dijetu mršavi se u prosjeku do 2 kg na mjesec, a dobar rezultat je redukcija tjelesne težine za 5-10 posto od početne težine u roku od šest mjeseci do jedne godine.
Tjelesna aktivnost, primjerena dobi, odnosno tjelesnim sposobnostima čuva mišićnu masu. Uvriježeni je stav da redukcija tjelesne težine za 5-10 posto smanjuje rizike od kroničnih komplikacija debljine. Važno mjesto u liječenju debljine imaju i lijekovi za liječenje debljine. Proporcija bolesnika koji smanji tjelesnu težinu za najmanje pet posto u roku od jedne godine četiri je puta veća među bolesnicima koji uz dijetu uzimaju lijekove za liječenje debljine, u usporedbi s bolesnicima koji su samo na dijeti. Druga korisna djelovanja lijekova su smanjivanje masnoća u krvi, sniženje krvnog tlaka i povećanje inzulinske osjetljivosti. Kod nas su na tržištu lijekovi orlistat i sibutramin, a razlikuju se po mehanizmima djelovanja.
Orlistat ometa apsorpciju masti u crijeva i tako smanjuje energetski unos. Sibutramin djelovanjem na hipotalamus povećava osjećaj sitosti, a djelovanjem na simpatički živčani sustav stimulira energetsku potrošnju organizma. Rimonaband smanjuje tjelesnu težinu djelovanjem na endokanarboidni sustav, sustav koji je tek nedavno prepoznat i koji ima ulogu u energetskoj ravnoteži tijela.
U najtežim slučajevima debljine (ITM veći od 40 kg/m2), ali i u slučajevima teške debljine (ITM veći od 35 kg/m2) s komplikacijama debljine djelotvorno je kirurško liječenje (barijatrijska kirurgija). Danas se najčešće endoskopski stavlja podesiva vrpca oko želuca, ali se rade i druge operacije radi isključivanja želuca iz funkcije (Roux-enY operacija). U centrima koji provode kirurško liječenje debljine smrtnost je manja od jedan posto, prosječni gubitak tjelesne težine je 20-30 posto, u bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 i visokim krvnim tlakom u visokom se postotku opaža normalizacija šećera u krvi i krvnog tlaka. Važno je napomenuti da su psihički poremećaji, posebno nekontrolirana depresija apsolutna kontraindikacija za takvu vrstu liječenja.
U zaključku, debljina je bolest s ozbiljnim komplikacijama. Spoznali smo da debljina skraćuje ljudski vijek. Nažalost, niti jedan zdravstveni sustav sam ne može riješiti problem debljine koja je dosegnula pandemijske proporcije u svijetu. Traži se akcija društvene zajednice koja mora biti usmjerena na dva glavna cilja: zdravi način prehrane i povećanje tjelesne aktivnosti. A to je teško, jer najteže je mijenjati ljudske navike.
