prof. dr.Davor Štimac
Zavod za gastroenterologiju, KBC Rijeka
Tel:+385 51 658 122
Fax:+385 51 658 826
Email: davor.stimac@ri.t-com.hr
Debljina postaje svakim danom sve veći problem u razvijenim zemljama svijeta. Iako je broj ekstremno debelih najveći u SAD, zemlji gdje je čak 2/3 stanovništva preuhranjeno, a gotovo trećina populacije pretila i stanovnici Europe su sve deblji pa ni u Europi nema zemlje gdje epidemiološki podaci ne ukazuju na izraženi porast pretilosti u svim dobnim skupinama, uz posebno zabrinjavajuće podatke za skupine djece i adolescenata.
Podaci za Hrvatsku pokazuju da je u našoj zemlji preuhranjeno čak 79,2% muškaraca, odnosno 49,9% žena, a samo na prvi pogled iznenađuje da su razlike među pojedinim regijama po tom pitanju minimalne. Mediteranska prehrana kojom se tako često hvalimo u našim primorskim krajevima, u užurbanom ritmu života zamjenjuje se namirnicama brze prehrane, po potrošnji ribe po glavi stanovnika daleko smo od europskog vrha, a gazirana pića, slatkiši, umjetni zaslađivači i brojni aditivi u svakodnevnom životu najvećem su dijelu populacije dostupniji od voća i povrća.
Dok o štetnosti pušenja govorimo sve više i postajemo je sve svjesniji, o debljini kao drugom najčešćem uzroku bolesti koji možemo prevenirati, razmišljamo pretežno s estetskog stajališta često ne razmišljajući koliko je ona velik zdravstveni problem.
Određivanje stupnja debljine danas se najčešće određuje pomoću ITM koji se izračunava na način da se težina u kg podijeli s visinom u metrima na kvadrat (kg/m2). ITM (indeks tjelesne mase) od 25 do 29,9 se definira kao prekomjerna tjelesna težina ili preuhranjenost, a indeks tjelesne mase veći od 30 smatra se pretilošću i može podijeliti u tri stupnja na način da od 30-34,9 predstavlja pretilost prvog stupnja, od 35 do 39,9 drugog stupnja, a iznad 40 trećeg stupnja. Posljednjih se godine sve više kao čimbenik rizika za brojne kardiovaskularne bolesti i šećernu bolest te hiperlipidemije u okviru metaboličkog sindroma uzima u obzir opseg struka, odnosno centralna pretilost. Bez obzira na visinu, rizičnim se smatra opseg struka veći od 92cm za muškarce, odnosno 80 cm za žene.
Metode za gubljenje tjelesne težine
Svakodnevno smo izloženi informacijama o savršenim metodama i idealnim dijetama koje će u vrlo kratkom vremenskom razdoblju osigurati željeni gubitak kilograma. Stvarnost je drugačija i većina dijetalnih programa dovodi do gubitka tjelesne težine koji je za samo 3 do 5 kg veći no u kontrolnim skupinama.
Realan cilj kojem treba težiti je gubitak od 5 do 10% tjelesne mase u roku od 6 mjeseci, uz održavanje postignutog u trajanju od najmanje dvije godine. Postizanje ovih ciljeva dovodi do povoljnih utjecaja na kardiovaskularne čimbenike rizika.
Debljinu liječimo na brojne načine od promjene načina života (dijeta, tjelovježba), bihevioralna terapija, farmakoterapija, kirurške terapije pa sve do endoskopske terapije čijim ćemo se indikacijama i načinom izvođenja te mogućim rizicima i rezultatima posvetiti u ovom članku.
Endoskopska terapija debljine granično je područje prema kirurškoj terapiji debljine, a ponekad kod debljine izraženijeg stupnja može predstavljati i predzahvat prije kirurške operacije.
Kirurški se zahvati predlažu osobama s ITM >40, a posljednjih je godina posebno popularno laparoskopsko podvezivanje pomoću podesive želučane vrpce. Uz nju postoje i brojni drugi zahvati koji se mogu činiti kod ove grupe bolesnika kao što su želučani bypass, gastroplastika, biliopankreatični bypass i brojne nove metode koje se razvijaju.
Intragastrični balon
Intragastrični balon, odnosno BioEnterics Intragastric Balloon-BIB (BioEnterics Corp.,Carpinteria, California,USA) se sastoji od silikonskog ekspandibilnog glatkog balona i katetera koji omogućava postavljanje balona u želudac i njegovo ispunjavanje tekućinom. Prije postavljanja endoskopskim pregledom se isključe lokalne kontraindikacije, a kad se balon postavi u želudac ispunjava se fiziološkom otopinom dodatno obojenom metilenskim modrilom.
Balon ispunjen s 400 do 700 ml tekućine ostaje u želucu gdje se može slobodno pomicati. Postupak postavljanja traje petnaestak minuta i može se obaviti uz upotrebu lokalnog anestetika u obliku spraya, uz sedaciju ili anesteziju. Preporučeno zadržavanje balona u želucu je šest mjeseci, savjetuje se upotreba lijekova koji blokiraju lučenje želučane kiseline iz skupine inhibitora protonske pumpe u standardnoj dozi najmanje petnaest dana, a ovisno o simptomima taj se period može produljiti i za čitavo vrijeme dok pacijent ima balon. Nakon šest mjeseci vadi ga se iz želuca , a zahvat se može ponoviti nakon tri mjeseca. Odstranjuje se pomoću posebne igle kojom se balon probuši ,nakon čega se iz njega tekućina kateterom isprazni pa se tako prazan posebnim kliještima pod kontrolom endoskopa izvadi kroz usta. Do danas je u svijetu postavljeno na desetine tisuća ovakvih balona i rezultati metode su pokazani u nekoliko studija.
Prvih dana po postavljanju balona pacijent osjeća nelagodu koju mu ispunjen balon stvara u želucu, mučnine i povremeno povraća, no ovi se simptomi ubrzo gube, a bolesnik se navikava na prisutnost balona u želucu. Komplikacije su rijetke, no moguć je nastanak erozija ili ulkusa u želucu. Opisani su slučajevi pucanja balona, no upravo zato što je fiziološka tekućina kojom je ispunjen balon obojana metilenskim modrilom, promjena boje mokraće i stolice upozorit će na pucanje balona.
Osnovna indikacija za postavljanje balona je ITM >35, iako je u nekim ispitivanjima praćen učinak balona i kod osoba s ITM >32. Postavljanje balona se ne preporuča osobama koje imaju hormonalni ili genetski uzrok debljine, malignu bolest u posljednjih 5 godina, trudnicama, kao ni alkoholičarima i narkomanima. Hijatus hernija >3cm, ezofagitis III i IV stupnja, ulkusna bolest, varikoziteti jednjaka, angiektazije i operativni zahvati na želucu smatraju se lokalnim kontraindikacijama za postavljanje balona.
Priprema za zahvat obuhvaća sveobuhvatan razgovor liječnika s bolesnikom, detaljan pregled bolesnika kao i mjerenja težine, visine te opsega struka i bokova, kao i vađenje osnovnih laboratorijskih nalaza te pretrage hormona koje uključuju TSH, gastrin, kortizol i inzulin.
Nakon što im se postavi balon u želudac, bolesnici su tri dana na tekućoj dijeti, nakon čega započinju unositi usitnjenu hranu, a dijeta koja slijedi treba imati od 1000 do 1200 kcal/dan, uz što se preporuča i prateća umjerena fizička aktivnost.
Ispitivanja koja su pratila prosječni gubitak tjelesne težine ovom metodom pokazala su da on iznosi od 15 do 21 kg tijekom 6 mjeseci.
Provođena su i ispitivanja kojima se pokušalo intragastrični balon koristiti kao metodu koja prethodi operativnom zahvatu zbog debljine, a učinak balona kod ove skupine bolesnika doveo je do redukcije tjelesne mase za oko 10% već nakon tri mjeseca . Rezultati ukazuju da se kod bolesnika s ekstremnom debljinom može pomoću balona olakšati kasniji kirurški pristup želucu, zbog smanjenja količine okolnog masnog tkiva pa čak i smanjenja volumena jetre.
Naša iskustva s intragastričnim balonom temelje se na preko 150 bolesnika kojima je isti postavljen tijekom posljednje dvije godine. Oko 2/3 bolesnika kojima smo postavili balone bile su žene , a prosječna dob bolesnika bila je oko 40 godina. Prije postavljanja balona osim što su im izvađeni rutinski laboratorijski nalazi i hormonalne analize, bolesnicima je učinjena i ezofagogastroskopija koja je postavljanje balona odgodila za oko mjesec dana kod oko 5% bolesnika zbog lokalnih promjena u želucu u smislu erozija , ulkusa ili GERB-a. Svi bolesnici prije zahvata razgovaraju s psihologom čije se mišljenje uzima u obzir prilikom odluke o postavljanju balona. Rijetki su bolesnici koji ne mogu podnijeti balon te traže da im se on izvadi prije roka od 6 mjeseci. Takve zahtjeve imali smo kod nekoliko bolesnika i to prvih dana po postavljanju balona zbog povraćanja, mučnine i opće slabosti. Važno je napomenuti da se bolesnike mora upozoriti na potrebu za obilnom hidracijom posebno ako im se balon postavi tijekom ljetnih mjeseci.
Prosječni gubitak tjelesne težine u našoj grupi kreće se oko 20 kg u 6 mjeseci i u skladu je s rezultatima koji su dostupni u literaturi. Nažalost oko10% bolesnika ne uspije se priviknuti na balon i pridržavati dijetalnih režima, te izgubi manje od 5% tjelesne težine. Rezultati su bolji u bolesnika s većom tjelesnom težinom, a motiviranost prije postavljana balona, jedan je od ključnih predskazatelja uspješnosti same metode. Intragastrični balon postavljamo, a kasnije i vadimo uz lokalni anestetik ili uz pomoć sedacije midazolamom, odnosno u anesteziji pod propofolom. U ovom trenutku posjedujemo i skupinu bolesnika koji nakon pauze od tri mjeseca imaju balon postavljen i drugi puta što je u skladu s protokolima koji se provode i u drugim ustanovama. Nakon vađenja balona bolesnicima sugeriramo da nastave s dijetalnim programom i programom tjelovježbe, a sugeriramo im i da neposredno po vađenju balona ukoliko nemaju kontraindikacija započnu s medikamentoznom terapijom. U tu svrhu sugeriramo im sibutramin tijekom 6 mjeseci, ili pak ukoliko se odluče ponovno staviti balon tijekom međuperioda bez balona koji mora iznositi najmanje šest mjeseci.
Zaključno smatramo da je intragastrični balon metoda kojom se na neinvazivan način može značajno smanjiti volumen želuca i stvoriti osjećaj sitosti u bolesnika, te na taj način olakšati i ubrzati proces mršavljenja u debelih osoba koje drugim metodama nisu uspjele postići željeni gubitak tjelesne težine, kao i osobama koje se pripremaju za kirurški zahvat kako bi se isti lakše učinio. Naglašavamo da se najbolji rezultati postižu kod bolesnika koji su motivirani, psihički stabilni te koji se pridržavaju propisanih režima dijete i redovite tjelovježbe.
