| |
|
|
Nacionalni
konsenzus o dijagnostici i liječenju debljine - ili kako ispravno
liječiti debljinu
 Nacionalni
konsenzus o dijagnostici i liječenju debljine donešen je na
III. Hrvatskom kongresu o debljini (Opatija 4.-6.4.2008.)
kako bi kolegama liječnicima olakšao dijagnozi i terapijski
pristup osobama s prekomjernom tjelesnom težinom. Liječnici
koji su sudjelovali u pisanju Konsenzusa su: Izet Aganović,
Maja Baretić, Velimir Božikov, Miroslav Bekavac-Bešlin, Željka
Crnčević Orlić, Simeon Grazio, Josip Grgurić, Jozo Jelčić,
Slaven Kokić, Mirko Koršić, Dragutin Košuta, Željko Metelko,
Diana Muačević-Katanec, Ivana Prpić Križevac, Željko Reiner,
Mate Sučić, Davor Štimac, Branka Vizner
1. Definicija pojmova:
- Prekomjerna tjelesna težina: BMI > 25 kg/m2 ( BMI - engl.:
body mass index = indeks tjelesne mase)
- Debljina: BMI > 30 kg/m2 (kg = kilogram) (m = metar)
- Opseg struka koji predstavlja rizik za metabolički sindrom:
žene: > 80 cm
muškarci: > 94 cm
- Prekomjerna tjelesna težina i debljina su veliki javnozdravstveni
problemi koji zahtijevaju prikladan i učinkovit multidisciplinarni
pristup
2. Preporuke
za dijagnostiku (klinički pregled)
Pri prvom pregledu bolesnika liječnik je obavezan izmjeriti:
- tjelesnu težinu (TT)
- tjelesnu visinu (TV)
- odrediti indeks tjelesne mase (ITM; body mass index BMI):
TT (kg) / TV2 (m2)
- opseg struka (mjeri se na polovini udaljenosti između donjeg
ruba rebrenog luka i cristae iliacae bočno, na mjestu gdje
su najbliži, u ekspiriju)
- arterijski tlak
3.
Preporuke za dijagnostiku (laboratorijski nalazi)
U osoba s ITM (BMI) > 30 kg/m2 ili s opsegom struka >
80 cm u žena i > 94 cm u muškaraca treba odrediti:
- ukupni kolesterol
- HDL (engl.: high-density lipoprotein = lipoproteini visoke
gustoće)
- trigliceride
- glikemiju, 2h OGTT
4. Uloga liječnika/zdravstvenog
sustava u prevenciji i liječenju
- Debljina je kronična bolest koja je od Svjetske zdravstvene
organizacije prepoznata kao jedan od vodećih javnozdravstvenih
problema kojeg valja prevenirati i liječiti
- Obaveza je svakog liječnika prenositi spoznaje o tome svojim
bolesnicima i upozoravati ih na ozbiljne posljedice debljine
po zdravlje te nastojati da takvi bolesnici smanje svoju tjelesnu
težinu
5. Kronične
komplikacije debljine
Glavne štetne posljedice debljine po zdravlje su povećani
rizik obolijevanja od:
- dijabetesa tip 2
- arterijske hipertenzije
- dislipoproteinemije
- kardiovaskularnih bolesti
- cerebrovaskularnih bolesti
- gastrointestinalnih bolesti
- degenerativnih bolesti zglobova
- ginekoloških problema
- endokrinoloških poremećaja
- malignih tumora
- obstructive sleep apnoea (OSA)
- psiholoških problema
6. Liječenje
- Smanjenje tjelesne težine od samo 5% do 10% od početne težine
smanjuje rizik oboljevanja od niza bolesti povezanih s debljinom
- Cilj ne treba biti veliki gubitak tjelesne težine u kratkom
razdoblju, nego postupno tijekom duljeg vremenskog razdoblja
- Metode i cilj smanjenja prekomjerne tjelesne težine moraju
biti prilagođeni svakom bolesniku individualno nakon pažljive
analize rizičnih čimbenika i općeg zdravstvenog stanja bolesnika
7. Niskokalorijska
prehrana i pojačana tjelesna aktivnost
Smanjivanje prekomjerne tjelesne težine i održavanje tako
smanjene težine temelji se na kombinaciji:
- prehrane sa energetskom vrijednošću za 500 kcal manjom od
dnevnih energetskih
potreba (engl. kcal.: kilo calory = kilo kalorija)
- redovite tjelesne aktivnosti (brzi hod, vožnja bicikla i
sl. najmanje pola sata svakoga dana)
- tjedna kontrola tjelesne težine i aktivnosti
- promjena u ponašanju (stil života)
- sve navedene mjere provoditi uz pomoć liječnika obiteljske
medicine
- Ovakav pristup treba nastaviti trajno, čak i ako se osim
dijete i promjene načina života bolesniku propiše i eventualna
dodatna terapija
8. Farmakoterapija
U bolesnika u kojih promjena prehrane i pojačana tjelesna
aktivnost nisu dale zadovoljavajuće rezultate indicirana je
primjena farmakoterapije. Koriste se dva lijeka:
- sibutramin
- orlistat
9. Indikacije
za farmakoterapiju
Uzimanje lijekova za smanjenje tjelesne težine opravdano je
u odraslih:
- debelih bolesnika (BMI > 30 kg/m2)
- prekomjerno teških bolesnika koji imaju i neke druge bolesti
(BMI >ili= 27 kg/m2)
Lijekovi se primjenjuju ako promjena prehrane, pojačanje tjelesne
aktivnosti i promjene životnih navika nisu dali zadovoljavajuće
rezultate tj. ako nije postignuto smanjenje tjelesne težine
za najmanje:
- 5% nakon 3 mjeseca
- 10% nakon 6 mjeseci
10. Uzimanje lijekova za smanjenje
tjelesne težine treba započeti odmah u bolesnika:
- BMI >ili= 35 kg/m2
- u bolesnika sa smanjenom pokretljivošću (gubitak vida, teška
koksartroza i gonartroza, stanje nakon moždane kapi i druge
teške neurološke bolesti i sl.)
- ako su raniji pokušaji bili:
- neuspješni
- tek djelomično i kratkotrajno uspješni (gubitak TT manji
od 10% ili ponovno debljanje u periodu od pola godine)
11. Praćenje
bolesnika na farmakoterpiji
- Lijekovi za smanjenje tjelesne težine ne bi se trebali propisivati
duže od 12 tjedana bez evaluacije učinkovitosti
- Uzimanje lijeka treba biti obustavljeno u onih debelih bolesnika
koji nisu postigli smanjenje tjelesne težine od barem 5% tijekom
12 tjedana
- Ako je postignuto smanjenje tjelesne težine od barem 5%,
uzimanje lijeka može biti nastavljeno uz trajno pridržavanje
dijete i redovno kontroliranje tjelesne težine
- Uzimanje lijekova za smanjenje tjelesne težine ne smije
biti duže od vremena preporučenog u uputama proizvođača lijeka.
- Medikamentozno liječenje debljine treba provoditi interdisciplinarnom
suradnjom liječnika primarne i sekundarne zdravstvene zastite
i drugih suradnika (psiholozi, psihijatri, fizijatri).
- Etička je obaveza liječnika da bolesnika upozori na rizik
od nuspojava i mogućih interakcija s drugim lijekovima
- Liječnik je obavezan svaku nuspojavu lijeka prijaviti Nacionalnom
centru za nuspojave lijekova i medicinskih proizvoda
12. Postavljanje intragastričkog balona
U odluci prije kirurškog liječenja
razmotriti stavljanje intragastričkog balona kao privremene
pomoćne metode.
13. Kirurško
liječenje
Ako se svim do sada navedenim načinima liječenja tijekom duljeg
razdoblja ne uspije postići BMI < 35 kg/m2, valja razmotriti
mogućnost primjene kirurškog liječenja debljine
14. Debljina u djece
Posebnu pozornost treba posvetiti prevenciji, dijagnosticiranju
i liječenju debljine u djece i adolescenata.
CELULIT
I KAKO GA SE RIJEŠITI
Dr.
med. Dinko Kaliterna-spec. dermatovenerolog
Dermatološka poliklinika ŤPolidermať,
Runjaninova 4, Zagreb
 Moderni
način života ostavlja sve veće posljedice po naše zdravlje.
Stisnuti svakodnevnim brzim tempom života ostaje nam sve manje
vremena da sebi posvetimo. Kad tome pridodamo nedovoljnu fizičku
aktivnost i prekomjernu prehranu nije čudno da se brzo susretnemo
s viškom kilograma ali i estetskim nedostatkom od kojeg posebno
pate žene-celulitom.
KOJA JE RAZLIKA
IZMEĐU CELULITA I DEBLJINE?
U oba slučaja radi se o masnim stanicama dok kod celulita
se radi o posebnoj vrsti masne stanice koje ne služi za dobivanje
energije nego isključivo za pohranu masnoće. To je upravo
razlog zašto dijeta i fizička aktivnost ne utječu toliko na
celulit koliko na samu debljinu. Celulit se nalazi isključivo
kod žena zbog razlike u tjelesnoj građi i utjecaju ženskih
hormona. Kod muškaraca možemo govoriti o tzv. muškom celulita
na području trbuha i na prsima koji bi se mogao usporediti
sa pravim ženskim celulitom.
ŠTO JE CELULIT?
Celulit je prvenstveno bolest, a ne estetski poremećaj. Jedna
od zabluda u vezi celulita je da se nalazi samo u predjelu
bokova i bedara. Ostala mjesta na kojima se nalazi celulit
jesu podbradak, trbuh, koljena i gležnjevi.Glavni uzrok razvoja
celulita je prvenstveno poremećaj mikrocirkulacije, tj. sitnih
krvnih žilica gdje uslijed oštećenja vezivnog tkiva koje gradi
njihovu stijenke nastaje njihova povećana propusnost.Time
nastaje prvi korak u razvoju celulita jer dolazi do nagomilavanja
tekućine u međustaničnom prostoru čime potrebne hranjive tvari
ne dolaze u stanicu, a štetne tvari se nagomilavaju. Dolazi
do niza metaboličkih poremećaja te slabljenja cirkulacije
i limfne drenaže. Vezivno tkivo koje podupire masne stanice
gubi svoju potpornu ulogu i zadebljava se čime masne stanice
putuju prema površini pa nastaje izgled narančine kore. Kao
posljedica svega navedenog masne stanice se povećavaju. Celulit
je kronična bolest i ima nezaustavljivi tijek ako se ne započne
adekvatna terapija. Borbu protiv celulita treba započeti prije
nego što se razvije i nakon tretmana ići redovito mjesečno
na tretmane održavanja kako se celulit ne bi vratio.
Liposukcija nije konačno niti trajno rješenje jer ne djeluje
na glavni uzrok razvoja celulita. Uz to praćena je nizom komplikacija
i dugotrajnim oporavkom od par mjeseci.
KAKO SE LIJEČI
CELULIT?
Celulit se liječi isključivo prema tipu tjelesne građe, vrsti
celulita, 
fazi celulita, rizičnim faktorima i obliku celulita. Potrebno
je terapiju prilagoditi prema prije navedenim faktorima uz
sistemni učinak na cirkulaciju jer u protivnom nećemo postići
uspjeh. Jedna vrsta tretmana nije pogodna za sve tipove celulita
što je razlog neuspjeha većine tretmana. Ključ uspjeha u borbi
protiv celulita je upravo kombinacija više vrsta tretmana
koji se moraju prilagoditi individualno. Jedna vrsta tretmana
ne utječe na sve uzroke razvoja celulita. Ovisno o vrsti i
obliku celulita određujemo vrstu tretmana tako pojedini tretmani
više utječu na cirkulaciju dok drugi više utječu na vezivno
tkivo ili na masne stanice. Potrebno je promijeniti životne
navike: jačati mišiće nogu, ne križati noge, nositi usku obuću,
paziti na prehranu, što više se kretati.
Preporuča se nakon 20 godine započeti preventivne tretmane
jednom mjesečno u slučajevima gdje je celulit obiteljski izražen
dok u drugim slučajevima nakon 25-te godine. Nikad nije kasno
započeti borbu protiv celulita, no što se započne borba ranije
to su bolji rezultati i manji broj tretmana je potreban.
ZAŠTO JE POTREBNO
LIJEČITI CELULIT?
Prvenstveno jer se radi bolesti koja nezadrživo napreduje
i kasnije može biti jako bolan ne samo na dodir već i spontano.
Pri tome se jako naruši kvaliteta života jer zbog estetskog
izgleda većina žena gubi samopouzdanje i postaje depresivna
što se odražava ne samo na intimnom planu veći i poslovno.
Najnoviji anticelulitni tretmani su jako efikasni i pouzdani
te daju odlične rezultate pri čemu se zdravlje ne ugrožava,
oporavak nije potreban, niti su bolni.
NAJNOVIJI ANTICELULITNI
TRETMANI
Uz standardne tretmane protiv celulita-masaža, limfna drenaža,
uptreba anticelulitnih krema od nedavno su nam na raspolaganju
i laserski tretmani.
1. DERMOYNAMIC METODA:
prvi laserski tretman za uklanjanje celulita koji u kombinaciji
sa vakum masažom i hlađenjem daje najbolje rezultate za jačanje
mikrocirkulacije, vezivnog tkiva, zatezanje kože, uklanjanje
nepravilnosti kože, lifting efekt, limfnu drenažu i stimulaciju
metabolizma. Strije također smanjuje.
2. RADIO VALOVI: se koriste najviše za jačanje
vezivnog tkiva i kod mlohavosti kože dok imaju učinak na razgrdanju
masnih stanica. Tretman daje odlične rezultate no treba biti
oprezan jer metoda nije još do kraja ispitana.
3. NEABLATIVNI LASERSKI TRETMAN: ima li što
bolje za ženu kada se više problema istodobno rješava : rani
celulit, dlake, kapilare i zatezanje kože. Pri tome nema boli
niti je potreban oporavak. Radi se o najnovijoj metodi koji
je izrazito pouzdana i efikasna isključivo za rane faze celulita
kod mršavih žena koje imaju opuštenu kožu.
4. MEZOTERAPIJA BEZ IGLE: radi se o ubrizgavanju
niza tvari u svrhu razgradnje masnog tkiva i jačanja vezivnog
tkiva. Do nedavno se koristila igla te je pri jednom tretmanu
bilo potrebno na stotine uboda iglom koji nisu posve ugodn
i bezopasni. Pri tome su zaostajale modrice, bolnost i pigmentacije
na mjestu tretmana uz mogućnost razvoja infekcije. Od nedavno
mezoterapija se radi bez uboda igla i svih navedenih komplikacija
zahvaljujući posebnom aparatu koji koristi jaki mlaz vode
koji prodire kroz kožu bez boli i krvi a pri tome efikasno
topi masne stanice.
5. AKVAFOREZA: najnovija metoda koja predstavlja
prekretnicu u liječenju celulita i zamjenjuje liposukciju.
Sastoji se u kombinaciji lasera i 9 vrsta raznih struja koji
pospješuju prodor kroz kožu posebnih aktivnih tvari koje do
sada najefikasnije otapaju masne stanice, jačaju cirkulaciju
i vezivno tkivo uz brojne druge poželjne efekte. Metoda je
bezbolna te nije potreban oporavak. Nakon tretmana odmah se
možete vratiti na posao. Radi se do sada o najuspješnijoj
metodi za smanjivanje trbuha i uklanjanje celulita u području
bokova, koljena i gležnjeva. Čini se da smo konačno ostvarili
san o postizanju idealne figure.
Nikad nije kasno započeti borbu protiv celulita
i pretilosti, no prije nego krenete potrebno je znati da se
ništa ne može postići na brzinu. Uz promjenu životnog stila
potrebna je promjena prehrambenih navika, povećanje fizičke
aktivnosti, te u liječenju pretilosti često i primjena lijekova
protiv debljine.Uz najmodernije anticelulitne tretmane čini
se da bismo konačno mogli ostvariti san o postizanju željene
tjelesne težine i lijepe figure.
Sibutramin
u liječenju debljine
 U
današnje vrijeme debljina je jedan od vodećih uzroka zdravstvenih
problema, a rast populacije s viškom kilograma trend je koji
ne zaobilazi niti Hrvatsku. Tako danas u Hrvatskoj ima 65%
stanovništva s prekomjernom težinom, a od toga je pretilo
32% muškaraca i 19% žena. Najčešće debljina nastaje jednostavno
zbog prevelikog unosa hrane i smanjene tjelesne aktivnosti.
A sve to povezano je sa stilom života - hrana je dostupna,
visokokalorična, a tempo života sjedalački. Ono što je najbitnije
je da debljina nije samo estetski problem nego iozbiljno ugrožava
zdravlje, pa je usko povezana s nizom bolest: povišeni krvni
tlak, bolesti srca, poremećaj cirkulacije, otežano disanje,
bolesti jetre, šećerna bolest, bolesti koštano-zglobnog sustava.
Motivi za smanjenje prekomjerne tjelesne težine najčešće su
povezani sa željom za boljim izgledom, pa se vrlo često želimo
viška kilograma riješiti brzo. U tu svrhu često posežemo za
raznim popularnim dijetama koji garantiraju željeni gubitak
suvišnih kilograma u vrlo kratkom vremenu. Ono što ne reklamiraju
je još brži povratak kilograma uz još pokoji kilogram viška,
tzv. jo-jo efekt. Uz to, takve dijete nas ne uče kako promijeniti
svoje prehrambene navike dugotrajno, a to je jedini način
za dugoročno uspješno održavanje smanjene tjelesne težine.
Nije utješna niti činjenica da 2/3 pretilih osoba vrate svoju
početnu tjelesnu težinu već u roku od godine dana nakon prestanka
držanja dijete.
Pa kako onda uspješno smanjiti i održati smanjenu tjelesnu
težinu? Temelj svakog programa mršavljenja je promjena prehrambenih
navika i pojačana tjelesna aktivnost. Unos hrane treba smanjiti,
ali je i vrlo važno i da pripazite što jedete. Svakodnevno
se treba baviti nekom tjelesnom aktivnošću u trajanju od 30
minuta, bilo to šetnja, vožnja biciklom, trčanje ili nešto
drugo. Na takav način mršavi se 2-3 kg mjesečno što se i smatra
zdravim mršavljenjem. No vrlo često se nakon početnih rezultata
odustaje od od programa. Naravno, mršavljenje je dugotrajan
i mukotrpan proces,a cilj se čini daleko. Kod osoba koje su
nekoliko puta neuspješno pokušavale smanjiti tjelesnu težinu,
a imaju indeks tjelesne težine veći od 30 kg/m2 (ITM= visina
tjela (m) / tjelesna težine na kvadrat ) opravdano je uzimanje
lijekova za smanjenje tjelesne težine. Osobe koje imaju ITM
>35 kg/m2 trebaju odmah u terapiju pretilosti uvesti jedan
od lijekova za mršavljenje. Lijekovi za smanjenje tjelesne
težine su klinički i u praksi ispitani i provjerene učinkovitosti
i sigurnosti. Jedan od njih generičkog imena Ťsibutraminť
povećava odsjećaj sitosti, smanjuje želju za hranom i omogućuje
smanjenje tjelesne težine kao i njezino dugotrajno održavanje.
S druge strane ubrzava metabolizam masnih stanica. Na taj
način osoba usvaja ispravne prehrambene navike koje ostaju
i nakon terapije lijekom. U prosjeku mršavi se 3-4 kilograma
mjesečno što i zovemo zdravim mršavljnjem jer se gubi suvišno
masno tkivo. Svoju učinkovitost dokazao je i na 20 000 000
pretilih diljem svijeta, a jedna od mnogobrojnih kliničkih
studija pokazala je da su osobe koje su kombinirale sibutramin
s promjenom prehrambenih navika i redovitom tjelesnom aktivnošću
gubile u 18 tjedana terapije 12-18 kilograma, za razliku od
onih koji ga nisu uzimali, a gubili su 6 kilograma u istom
periodu. Sbutramin ne smiju uzimati osobe koje imaju neregulirani
visoki krvni tlak, bolesti srca ili koriste antidepresive
ili antipsihotike. Sibutramin treba uzimati prema liječničkoj
preporuci i može se kupiti u svakoj ljekarni uz liječnički
recept. I ne zaboravite: mršaviti treba zdravo i zbog zdravlja!
Mršavljenje
pomoću intragastričnog balona
prof. dr.Davor Štimac
Zavod za gastroenterologiju,
KBC Rijeka
Tel:+385 51 658 122
Fax:+385 51 658 826
Email: davor.stimac@ri.t-com.hr
Debljina postaje svakim danom sve veći
problem u razvijenim zemljama svijeta. Iako je broj ekstremno
debelih najveći u SAD, zemlji gdje je čak 2/3 stanovništva
preuhranjeno, a gotovo trećina populacije pretila i stanovnici
Europe su sve deblji pa ni u Europi nema zemlje gdje epidemiološki
podaci ne ukazuju na izraženi porast pretilosti u svim dobnim
skupinama, uz posebno zabrinjavajuće podatke za skupine djece
i adolescenata.
Podaci za Hrvatsku pokazuju da je u našoj zemlji preuhranjeno
čak 79,2% muškaraca, odnosno 49,9% žena, a samo na prvi pogled
iznenađuje da su razlike među pojedinim regijama po tom pitanju
minimalne. Mediteranska prehrana kojom se tako često hvalimo
u našim primorskim krajevima, u užurbanom ritmu života zamjenjuje
se namirnicama brze prehrane, po potrošnji ribe po glavi stanovnika
daleko smo od europskog vrha, a gazirana pića, slatkiši, umjetni
zaslađivači i brojni aditivi u svakodnevnom životu najvećem
su dijelu populacije dostupniji od voća i povrća.
Dok o štetnosti pušenja govorimo sve više i postajemo je sve
svjesniji, o debljini kao drugom najčešćem uzroku bolesti
koji možemo prevenirati, razmišljamo pretežno s estetskog
stajališta često ne razmišljajući koliko je ona velik zdravstveni
problem.
Određivanje stupnja debljine danas se najčešće određuje pomoću
ITM koji se izračunava na način da se težina u kg podijeli
s visinom u metrima na kvadrat (kg/m2). ITM (indeks tjelesne
mase) od 25 do 29,9 se definira kao prekomjerna tjelesna težina
ili preuhranjenost, a indeks tjelesne mase veći od 30 smatra
se pretilošću i može podijeliti u tri stupnja na način da
od 30-34,9 predstavlja pretilost prvog stupnja, od 35 do 39,9
drugog stupnja, a iznad 40 trećeg stupnja. Posljednjih se
godine sve više kao čimbenik rizika za brojne kardiovaskularne
bolesti i šećernu bolest te hiperlipidemije u okviru metaboličkog
sindroma uzima u obzir opseg struka, odnosno centralna pretilost.
Bez obzira na visinu, rizičnim se smatra opseg struka veći
od 92cm za muškarce, odnosno 80 cm za žene.
Metode za gubljenje tjelesne težine
Svakodnevno smo izloženi informacijama
o savršenim metodama i idealnim dijetama koje će u vrlo kratkom
vremenskom razdoblju osigurati željeni gubitak kilograma.
Stvarnost je drugačija i većina dijetalnih programa dovodi
do gubitka tjelesne težine koji je za samo 3 do 5 kg veći
no u kontrolnim skupinama.
Realan cilj kojem treba težiti je gubitak od 5 do 10% tjelesne
mase u roku od 6 mjeseci, uz održavanje postignutog u trajanju
od najmanje dvije godine. Postizanje ovih ciljeva dovodi do
povoljnih utjecaja na kardiovaskularne čimbenike rizika.
Debljinu liječimo na brojne načine od promjene načina života
(dijeta, tjelovježba), bihevioralna terapija, farmakoterapija,
kirurške terapije pa sve do endoskopske terapije čijim ćemo
se indikacijama i načinom izvođenja te mogućim rizicima i
rezultatima posvetiti u ovom članku.
Endoskopska terapija debljine granično je područje prema kirurškoj
terapiji debljine, a ponekad kod debljine izraženijeg stupnja
može predstavljati i predzahvat prije kirurške operacije.
Kirurški se zahvati predlažu osobama s ITM >40, a posljednjih
je godina posebno popularno laparoskopsko podvezivanje pomoću
podesive želučane vrpce. Uz nju postoje i brojni drugi zahvati
koji se mogu činiti kod ove grupe bolesnika kao što su želučani
bypass, gastroplastika, biliopankreatični bypass i brojne
nove metode koje se razvijaju.
Intragastrični balon
Intragastrični balon, odnosno BioEnterics
Intragastric Balloon-BIB (BioEnterics Corp.,Carpinteria, California,USA)
se sastoji od silikonskog ekspandibilnog glatkog balona i
katetera koji omogućava postavljanje balona u želudac i njegovo
ispunjavanje tekućinom. Prije postavljanja endoskopskim pregledom
se isključe lokalne kontraindikacije, a kad se balon postavi
u želudac ispunjava se fiziološkom otopinom dodatno obojenom
metilenskim modrilom.
Balon ispunjen s 400 do 700 ml tekućine
ostaje u želucu gdje se može slobodno pomicati. Postupak postavljanja
traje petnaestak minuta i može se obaviti uz upotrebu lokalnog
anestetika u obliku spraya, uz sedaciju ili anesteziju. Preporučeno
zadržavanje balona u želucu je šest mjeseci, savjetuje se
upotreba lijekova koji blokiraju lučenje želučane kiseline
iz skupine inhibitora protonske pumpe u standardnoj dozi najmanje
petnaest dana, a ovisno o simptomima taj se period može produljiti
i za čitavo vrijeme dok pacijent ima balon. Nakon šest mjeseci
vadi ga se iz želuca , a zahvat se može ponoviti nakon tri
mjeseca. Odstranjuje se pomoću posebne igle kojom se balon
probuši ,nakon čega se iz njega tekućina kateterom isprazni
pa se tako prazan posebnim kliještima pod kontrolom endoskopa
izvadi kroz usta. Do danas je u svijetu postavljeno na desetine
tisuća ovakvih balona i rezultati metode su pokazani u nekoliko
studija.
Prvih dana po postavljanju balona pacijent
osjeća nelagodu koju mu ispunjen balon stvara u želucu, mučnine
i povremeno povraća, no ovi se simptomi ubrzo gube, a bolesnik
se navikava na prisutnost balona u želucu. Komplikacije su
rijetke, no moguć je nastanak erozija ili ulkusa u želucu.
Opisani su slučajevi pucanja balona, no upravo zato što je
fiziološka tekućina kojom je ispunjen balon obojana metilenskim
modrilom, promjena boje mokraće i stolice upozorit će na pucanje
balona.
Osnovna indikacija za postavljanje balona je ITM >35, iako
je u nekim ispitivanjima praćen učinak balona i kod osoba
s ITM >32. Postavljanje balona se ne preporuča osobama
koje imaju hormonalni ili genetski uzrok debljine, malignu
bolest u posljednjih 5 godina, trudnicama, kao ni alkoholičarima
i narkomanima. Hijatus hernija >3cm, ezofagitis III i IV
stupnja, ulkusna bolest, varikoziteti jednjaka, angiektazije
i operativni zahvati na želucu smatraju se lokalnim kontraindikacijama
za postavljanje balona.
Priprema za zahvat obuhvaća sveobuhvatan razgovor liječnika
s bolesnikom, detaljan pregled bolesnika kao i mjerenja težine,
visine te opsega struka i bokova, kao i vađenje osnovnih laboratorijskih
nalaza te pretrage hormona koje uključuju TSH, gastrin, kortizol
i inzulin.
Nakon što im se postavi balon u želudac, bolesnici su tri
dana na tekućoj dijeti, nakon čega započinju unositi usitnjenu
hranu, a dijeta koja slijedi treba imati od 1000 do 1200 kcal/dan,
uz što se preporuča i prateća umjerena fizička aktivnost.
Ispitivanja koja su pratila prosječni gubitak tjelesne težine
ovom metodom pokazala su da on iznosi od 15 do 21 kg tijekom
6 mjeseci.
Provođena su i ispitivanja kojima se pokušalo intragastrični
balon koristiti kao metodu koja prethodi operativnom zahvatu
zbog debljine, a učinak balona kod ove skupine bolesnika doveo
je do redukcije tjelesne mase za oko 10% već nakon tri mjeseca
. Rezultati ukazuju da se kod bolesnika s ekstremnom debljinom
može pomoću balona olakšati kasniji kirurški pristup želucu,
zbog smanjenja količine okolnog masnog tkiva pa čak i smanjenja
volumena jetre.
Naša iskustva s intragastričnim balonom temelje se na preko
150 bolesnika kojima je isti postavljen tijekom posljednje
dvije godine. Oko 2/3 bolesnika kojima smo postavili balone
bile su žene , a prosječna dob bolesnika bila je oko 40 godina.
Prije postavljanja balona osim što su im izvađeni rutinski
laboratorijski nalazi i hormonalne analize, bolesnicima je
učinjena i ezofagogastroskopija koja je postavljanje balona
odgodila za oko mjesec dana kod oko 5% bolesnika zbog lokalnih
promjena u želucu u smislu erozija , ulkusa ili GERB-a. Svi
bolesnici prije zahvata razgovaraju s psihologom čije se mišljenje
uzima u obzir prilikom odluke o postavljanju balona. Rijetki
su bolesnici koji ne mogu podnijeti balon te traže da im se
on izvadi prije roka od 6 mjeseci. Takve zahtjeve imali smo
kod nekoliko bolesnika i to prvih dana po postavljanju balona
zbog povraćanja, mučnine i opće slabosti. Važno je napomenuti
da se bolesnike mora upozoriti na potrebu za obilnom hidracijom
posebno ako im se balon postavi tijekom ljetnih mjeseci.
Prosječni gubitak tjelesne težine u našoj grupi kreće se oko
20 kg u 6 mjeseci i u skladu je s rezultatima koji su dostupni
u literaturi. Nažalost oko10% bolesnika ne uspije se priviknuti
na balon i pridržavati dijetalnih režima, te izgubi manje
od 5% tjelesne težine. Rezultati su bolji u bolesnika s većom
tjelesnom težinom, a motiviranost prije postavljana balona,
jedan je od ključnih predskazatelja uspješnosti same metode.
Intragastrični balon postavljamo, a kasnije i vadimo uz lokalni
anestetik ili uz pomoć sedacije midazolamom, odnosno u anesteziji
pod propofolom. U ovom trenutku posjedujemo i skupinu bolesnika
koji nakon pauze od tri mjeseca imaju balon postavljen i drugi
puta što je u skladu s protokolima koji se provode i u drugim
ustanovama. Nakon vađenja balona bolesnicima sugeriramo da
nastave s dijetalnim programom i programom tjelovježbe, a
sugeriramo im i da neposredno po vađenju balona ukoliko nemaju
kontraindikacija započnu s medikamentoznom terapijom. U tu
svrhu sugeriramo im sibutramin tijekom 6 mjeseci, ili pak
ukoliko se odluče ponovno staviti balon tijekom međuperioda
bez balona koji mora iznositi najmanje šest mjeseci.
Zaključno smatramo da je intragastrični balon metoda kojom
se na neinvazivan način može značajno smanjiti volumen želuca
i stvoriti osjećaj sitosti u bolesnika, te na taj način olakšati
i ubrzati proces mršavljenja u debelih osoba koje drugim metodama
nisu uspjele postići željeni gubitak tjelesne težine, kao
i osobama koje se pripremaju za kirurški zahvat kako bi se
isti lakše učinio. Naglašavamo da se najbolji rezultati postižu
kod bolesnika koji su motivirani, psihički stabilni te koji
se pridržavaju propisanih režima dijete i redovite tjelovježbe.
DEBLJINA
I ŠEĆERNA BOLEST
Mr. sci. dr. Velimir Altabas
Zavod za endokrinolgoiju, dijabetes
i bolesti metabolizma
KB ''Sestre milosrdnice''
Zagreb
Premda se na debljinu tradicionalno
ne gleda kao na bolest, već kao na stanje dobroga zdravlja,
činjenica je da ona osjetno povećava zdravstvene rizike, tako
da će (pre)debeli ljudi nekoliko puta češće obolijevati od
mnogih bolesti, a šećerna bolest je samo jedna od njih.
Premda postoji nekoliko tipova šećerne bolesti, od kojih neki
čak niti nisu povezani s prekomjernom tjelesnom težinom, daleko
najčešći je tzv. tip 2 šećerne bolesti (koji se nekada popularno
nazivao ''starački šećer'') čija je povezanost s debljinom
vrlo dobro dokumentirana. Ova se bolest češće javlja kod ljudi
zrelije životne dobi i prekomjerne tjelesne težine. Ranije
je ovaj tip šećerne bolesti bio rijedak kod ljudi mlađih od
40 godina, međutim kako raste broj pretile djece i mladeži,
tako raste i broj djece i mladih ljudi s ovim poremećajem.
Tragedija je u tome što dijabetes za te ljude ne znači samo
povišenu razinu šećera u krvi, nego i mnogo veću šansu da
tijekom života oslijepe, završe na dijalizi ili da im se amputira
noga zbog razvoja gangrene uslijed promjena na krvnim žilama,
živcima, te slabijeg imunološkog odogovora. Također ovi ljudi
imaju mnogo veći rizik da u ranim zrelim životnim godinama
umru od srčanog ili moždanog udara. Na stranu ekonomsku štetu
po društvo koje gubi čovjeka koji nije odradio svoj radni
vijek, treba se zamisliti nad sudbinom cijelih obitelji koje
je trebalo prehraniti, te podići na noge.
K tome su dijabetičari skloniji i cijelom nizu malignih bolesti
poput karcinoma dojke, endometrija maternice, te debelog crijeva..
 Procjena
je da šećernu bolest danas u Hrvatskoj ima oko 9% odraslog
stanovništva, a na tip 2 šećerne bolesti otpada više od 90%
slučajeva, i to s tendencijom daljnjeg rasta. Mnogi slučajevi
tipa 2 šećerne bolesti još nisu niti otkriveni, jer je riječ
o podmukloj bolesti koja u početku ima nespecifične simptome.
S druge strane, prema statistici Svjetske zdravstvene organizacije,
u Hrvatskoj pak ima nešto više od 50% stanovništva s prekomernom
tjelesnom težinom (s indeksom tjelesne težine iznad 25 kg/m2),
dok je svih onih pretilih (s indeksom tjelesne mase iznad
30 kg/m2) skoro 20%, s tendencijom daljnjeg rasta. Poveznica
s dijabetesom je ta što se smatra da, primjerice 40% žena
s navedenim indeksom iznad 30kg/m2 ima šećernu bolest, a učestalost
se penje na iznad 90%, ukoliko je indeks tjelesne mase iznad
35 kg/m2. S većom pojavnošću dijabetesa raste i rizik od cijelog
niza ranije navedenih bolesti, a rizik se povećava i trajanjem
šećerne bolesti, što je poseban problem kod pacijenata koju
obole u mladoj dobi. Ono što daje nadu jest da se svi ovi
rizici smanjuju mršavljenjem. Mršavljenjem se može smanjiti
rizik nastanka šećerne bolesti, ali i poboljšati postojeću
već dijagnosticiranu bolest. Tako 5 - 10 kilograma tjelesne
težine manje nekim pacijentima sa šećernom bolesti može značiti
bitno manje lijekova potrebnih za dobru regulaciju šećerne
bolesti, kao i prelazak s inzulinske terapije na terapiju
tabletama uz i nadalje dobru regulaciju šećera u krvi. Naravno,
to neće biti moguće učiniti baš kod svih pacijenata, ali svakako
vrijedi pokušati smršaviti. Stoga se dijabetičarima i savjetuje
adekvatna dijeta i fizička aktivnost, izmedu ostalog i radi
postizanja optimalne tjelesne težine.
Naravno, rezultati su u prosjeku poprilično loši. Promjena
životnih navika u dobi od 50 i više godina nije jednostavan
pothvat, obično nakon početnih dobrih rezultata nestane dobre
volje i upornosti, tako da se težina često vrati na početnu.
Ukoliko sama dijeta ne donosi rezultate, postoji mogućnost
intervencije lijekovima za mršavljenje (sibutramin i orlistat).
U svijetlu gore napisanog, ne čudi podatak da primjena ovakvih
lijekova zbog smanjenja tjelesne težine smanjuje broj novodijagnosticiranih
slučajeva šećerne bolesti i popravlja regulaciju glukoze u
krvi kod već poznatih pacijenata.
Ovakav pristup daje tračak nade da bi se problem eksplozije
novih pacijenata sa šećernom bolešću uzrokovanih debljinom
ipak mogao biti nešto manji, premda smo danas zbog sjedilačkog
načina života, industrijskog načina prehrane, ali i sve šire
zabrane pušenja suočeni s pravom epidemijom debljine.
Ispravna prehrana, adekvatna fizička aktivnost, te kontrola
tjelesne težine (te pravovremena upotreba lijekova za mršavljenje)
se za sada čine jedinim putem prema zauzdavanju epidemije
šećerne bolesti s kojom smo suočeni.
Ono što ostaje van domašaja prevencije ovaj čas je nasljedna
sklonosti, koja također ima svog udjela u učestalosti šećerne
bolesti, međutim, genetika ovdje ima ipak relativno manju
ulogu u odnosu na druge faktore.
DEBLJINA I METABOLIČKI
SINDROM
Dr. med. Maja Baretić
Spec. interne medicine-endokrinolog
KBC Zagreb
Kišpatićeva 12, Zagreb
Odavno je poznato
da debljina nije samo estetski problem nego zdravstveno stanje
koje na mnoge načine ugrožava organizam. Uz debljinu se vežu
pojmovi kao što je povećana razina masnoća u krvi, povećani
krvni tlak, početna ili razvijena šećerna bolest. Upravo ta
tri elementa uz specifičan oblik debljine čine kombinaciju
simptoma koji se nazivaju metabolički sindrom ili sindrom
X. Poznato je da osobe s metaboličkim sindromom više obolijevaju
od srčanožilnih bolesti koje su vodeći uzrok smrtnosti zapadne
civilizacije.
Kriteriji Svjetske zdravstvene civilizacije dani 1999. za
metabolički sindrom jesu:
Postojanje šećerne bolesti (ili intolerancije glukoze ili
intolerancije glukoze natašte ili inzulinske rezistencije)
uz zadovoljavanje najmanje dva kriterija:
1. debljina centralnog tipa s omjerom struk/kuk većim od 0,9
za muškarce ili 0,85 za žene i/ili indeks tjelesne težine
veći od 30 kg/m2
2. dislipidemija: trigliceridi veći od 1,695 mmol/L i/ili
vrijednost HDL kolesterola manja od 0,9 mmol/L za muškarce,
a manja od 1 mmol/L za žene
3. krvni tlak veći od 140/90 mmHg
4. mikroalbuminurija: ekskrecija mikroalbumina veća od 20
mg/minin, tj. odnos albumin/kreatinin veći od 30 mg/g.
 Već
na početku definicije spominje se šećerna bolest, tj. intolerancija
glukoze i inzulinska rezistencija. Inzulinska rezistencija
smatra se jednim od glavnih čimbenika metaboličkog sindroma
i zadire u sve njegove elemente. Riječ je o neučinkovitosti
inzulina u onim tkivima na koja bi morao normalno djelovati.
Razlog postojanja inzulinske rezistencije je vrlo kompleksan,
postoji niz nasljednih i okolišnih čimbenika koji joj mogu
pridonijeti. Međutim, ono što se danas pouzdano znade jest
da je inzulinska rezistencija veća u osoba povećane tjelesne
težine, s povećanim unosom kalorija, u osoba sa specifičnim
stilom života uz manje tjelesne aktivnosti te da raste s dobi.
Debljina koja se veže uz inzulinsku rezistenciju je specifična;
naime, masno tkivo u području trbuha drukčije se ponaša nego
ono koje se nalazi u području bokova. Riječ je o debljini
tipa jabuke, i upravo zbog toga se kao kriterij debljine u
metaboličkom sindromu naglašava omjer struka i kuka - neki
navode opseg struka veći od 88 cm za žene i od 102 cm za muškarce.
Masno tkivo u području trbuha naziva se visceralno masno tkivo,
a stanice u tom masnom tkivu - adipociti - na drukčiji se
način ponašaju od drugih masnih stanica npr. na bokovima.
One luče neke tvari koje se nazivaju infalmatorni citokini
koji pogoršavaju stanje inzulinske rezistencije.
Dijagnoza metaboličkog sindroma je jednostavna: potrebno je
izmjeriti krvni tlak, tjelesnu težinu i visinu te iz toga
izračunati indeks tjelesne težine (visina kroz kvadratni metar
težine), izmjeriti opseg struka i bokova te učiniti osnovne
laboratorijske pretrage (masnoće u krvi, šećer natašte).
Liječenje metaboličkog sindroma započinje samim saznanjem
da ga bolesnik ima i upoznavanjem s rizicima u daljnjem životu,
tj. poticanjem motivacije za promjenom. Liječnik može uz indikaciju
propisati lijek za povišene masnoće, šećernu bolest i povišeni
krvni tlak, ali ono što je potrebno svim osobama koje imaju
povišenu tjelesnu težinu i metabolički sindrom jest dijeta
i promjena stila života. U tom je smislu liječenje debljine
i liječenje metaboličkog sindroma zapravo identično. Cilj
je dijete smanjenje tjelesne težine i njezino održavanje tijekom
vremena. Godine 1998. Svjetska zdravstvena organizacija kao
jedan od ciljeva općeg unapređenja zdravlja za Hrvatsku navela
je kako bi trebalo promovirati zdravije prehrambene navike
s manjim unosom soli, rafiniranih ugljikohidrata te osobito
životinjskih masti (Country Highlights: Croatia. health in
Europe 1997. Report of WHO, Regional office for Europe).
Pokazalo se da se smanjenjem težine smanjuju kardiovaskularni
rizici koji su bili povećani upravo zbog metaboličkog sindroma,
a to su moždani udar, srčani udar, komplikacije perifernih
bolesti krvnih žila zahvaćenih aterosklerozom. Promjena životnog
stila uključuje i prestanak pušenja i pojačanu fizičku aktivnost.
Fizička aktivnost djeluje tako da se smanjuje prevelika tjelesna
masa, jača mišićna snaga, sveobuhvatno se smanjuju čimbenici
kardiovaskularne smrtnosti (popravlja se lipidni profil, smanjuje
inzulinska rezistencija, regulira umjerena hipertenzija).
Kako bi se promovirao stil života koji je zapravo inicijalna
terapija metaboličkog sindroma (a i debljine), pokrenute su
mnoge javnozdravstvene akcije od kojih neke ukazuju na potrebu
mijenjanja životnih navika i unapređenje zdravlja općenito
(..krećete li se i Vi 30 minuta dnevno..) te na prestanak
pušenja (.. pušenje više nije u modi..). Ministarstvo zdravstva
Republike Hrvatske uz Povjerenstvo za promicanje pravilne
prehrane i tjelesne aktivnosti započelo je akciju Živjeti
zdravo kojoj je cilj zaustaviti stopu rasta i vodećih uzroka
pobola i pomora u Hrvatskoj
DEBLJINA
Prof. dr. sc. Mirko Koršić,
FRCP
Spec. interne medicine-endokrinolog
KBC Zagreb
Kišpatićeva 12, Zagreb
Još je Hipokrat napisao: ''Debljina nije
samo bolest sama po sebi, debljina je i pretkazatelj drugih
bolesti''. Druge bolesti danas prepoznajemo kao komplikaciju
debljine. Debljina i komplikacije debljine (komorbiditeti)
nisu važni samo za kvalitetu i trajanje života oboljele osobe,
važne su i za društvo jer generiraju velike gospodarske troškove.
Za Svjetsku zdravstvenu organizaciju (SZO) debljina je jedan
od najvidljivijih javnozdravstvenih, ali i zanemarenih problema
u svijetu već 10-ak i više godina. Problem je univerzalan,
siromašne i bogate zemlje jednako su ugrožene. Prekomjernu
tjelesnu težinu i debljinu danas ima više od 1,1 milijarda
odraslih stanovnika zemlje, a zabrinjava podatak da je čak
10 posto djece prekomjerno teško ili debelo.
Debljina se definira kao stanje prekomjernog nakupljanja masti
u organizmu. SZO je prihvatio kriterij indeksa tjelesne mase
(ITM) za postavljanje dijagnoze prekomjerne tjelesne težine
i debljine. Indeks tjelesne mase računa se po formuli:
tjelesna
težina (kg)
ITM= _________________
tjelesna
visina2 (m2)
Vrijednosti ITM-a veće od 25 kg/m2
a manje od 30 kg/m2 definiraju prekomjernu tjelesnu težinu.
Vrijednosti ITM-a 30 kg/m2 i veće potrebne su za postavljanje
dijagnoze debljine. Rizik od nastanka šećerne bolesti tipa
2, dislipidemije i visokog krvnog tlaka, ali i skraćenog životnog
vijeka oboljelih počinje se povećavati već od vrijednosti
ITM-a od 21 kg/m2. Troškovi zdravstva, ali i troškovi gospodarstva
također prate porast ITM-a.
Raspored masnog tkiva od velike je važnosti za nastanak komplikacija
debljine. Visceralna ili androidna debljina koju karakterizira
nakupljanje masti u trbuhu opasnija je od ginoidne debljine
koju karakterizira nakupljanje masti potkožno i u području
zdjelice i natkoljenica. Opseg struka dobar je pokazatelj
postojanja visceralnog tipa debljine; normalne su vrijednosti
za žene do 80 cm, a za muškarce do 94 cm. Razlog za češću
pojavu komorbiditeta u debljini visceralnog tipa treba tražiti
u većoj lipolitičkoj aktivnosti masnih stanica u trbuhu nego
u drugim spremištima masti u tijelu. Oslobađanje slobodnih
masnih kiselina i citokina iz visceralnih depoa u jetrenu
cirkulaciju ima izrazito nepovoljna metabolička djelovanja,
posebno na jetra.
Nastanak debljine je lako objasniti
- nastaje onda kada je unos energije (hrana) veći od potrošnje
energije u organizmu. Složeni neuroendokrini i metabolički
mehanizmi reguliraju unos, spremanje i potrošnju energije,
pa brojni poremećaji mogu sudjelovati u nastanku debljine.
Debljina se često javlja u obiteljima, što ukazuje na ulogu
naslijeđa, odnosno genetski određenu veličinu energetskog
unosa i energetske potrošnje u jedinke. Geni su generacijama
stabilni, ne mijenjaju se godinama, pa se zato eksplozivni
porast broja prekomjerno teških i debelih u zadnjem desetljeću
ne može pripisati promjenama u genima. Geni bez sumnje mogu
utjecati na pojavu debljine, ali samo uz djelovanje okolišnih
čimbenika. Promijenjen način života modernog čovjeka (tekovine
civilizacije) koje karakterizira dostupnost obilja hrane,
često velike energetske vrijednosti, uza sve veću nedovoljnu
tjelesnu aktivnost siguran je put u debljanje. Debljina u
djece, primjerice, u izravnoj je vezi s vremenom gledanja
televizijskog programa.
Sve manja tjelesna aktivnost vjerojatno je glavni razlog pandemije
debljine u svijetu. Vrlo je rijetko debljina posljedica mutacije
jednog gena u sustavu energetske kontrole organizma. Tako
se može raditi o mutaciji gena za leptin, hormona koji luče
masne stanice, a koji kontrolira količinu masnog tkiva, kao
i mutacijama drugih gena sudionika na putu leptinske poruke
do hipotalamusa - dijela mozga koji kontrolira apetit i potrošnju
energije.
Komplikacije debljine su brojne. Najpoznatije su metabolički
sindrom, šećerna bolest tipa 2, visoki krvni tlak i kardiovaskularna
bolest (koronarna bolest, infarkt miokarda). Manje je poznato
da debele osobe imaju poremećaj plućne funkcije, smanjen ukupan
plućni kapacitet i funkcionalan rezidualni kapacitet, u većem
stupnju debljine javlja se hipoventilacijski sindrom, hrkanje
i vrlo opasna apneja (prestanak disanja dulje od 10 sekundi)
tijekom spavanja. Nealkoholna steatoza jetara (masna jetra)
česta je komplikacija debljine. Bolest može napredovati do
ciroze jetara i hepatocelularnog karcinoma. Pojačano lučenje
kolesterola i supersaturacija žuči razlog je za nastanak žučnih
kamenaca u debelih. Simptomatski žučni kamenci šest puta su
češći u debelih osoba u usporedbi s osobama normalne tjelesne
težine.
Debljina je povezana s povećanom smrtnosti od zloćudnih tumora.
Kod muškaraca se radi o tumorima jednjaka, crijeva, jetara,
gušterače i prostate, a kod žena o tumorima žučnjaka i žučnih
vodova, dojke, endometrija, cerviksa i jajnika. Nastanak i
rast tumora dojke, endometrija i jajnika može biti posljedica
endokrine aktivnosti masnog tkiva lokalno, pri čemu dolazi
do pretvorbe androstendiona u estron.
Debljina oštećuje zglobove - stradavaju kralježnica, kukovi
i koljena - katkad do takvog stupnja da je onemogućeno kretanje.
Manjak kretanja je dodatni čimbenik debljanja, pa bolesnik
ulazi u začaranu spiralu sve jače narušenog zdravlja zbog
sve većeg debljanja.
Liječenje debljine je zahtjevan i dug posao. Problem liječenja
debljine najčešće nije smanjivanje tjelesne težine, problem
je dugoročne kontrole jednom smanjene tjelesne težine. Vrlo
često bolesnici imaju nerealna očekivanja, žele smršavjeti
sve do svoje idealne tjelesne težine. Takvo mršavljenje je
osuđeno na neuspjeh jer traži vrlo restriktivne, hipokalorijske
dijete. Takve su dijete najčešće psihološko opterećenje i
stres za bolesnika, zato ih bolesnici brzo napuštaju i ponovno
se prepuštaju užicima jela. Posljedica je debljanje. Bolesnici
katkad postaju deblji nego što su bili prije započinjanja
dijete (jo-jo učinak). Zato se danas preporučuje zdravo mršavjeti
- uz dijetu 500-600 kCal manje od potrebnih dnevnih energetskih
potreba organizma. Takva dijeta treba sadržati 20 posto bjelančevina.
Bjelančevine čuvaju od neizbježivog gubitka mršave (mišićne)
mase tijekom mršavljenja, a povećavaju i osjećaj sitosti.
Preporučuje se da dijeta sadrži 400-600 g voća i povrća i
manje od 20 posto masti uz dostatnu količinu omega-3 kiselina
i najmanju moguću količinu zasićenih, masnih kiselina. Preporučuju
se ugljikohidrati bogati vlaknatim tvarima i manje od pet
posto šećera. Takva dijeta je manje energetske gustoće - što
znači da se mogu uzeti veće količine i time povećati osjećaj
sitosti. Uz ovakvu dijetu mršavi se u prosjeku do 2 kg na
mjesec, a dobar rezultat je redukcija tjelesne težine za 5-10
posto od početne težine u roku od šest mjeseci do jedne godine.
Tjelesna aktivnost, primjerena dobi, odnosno tjelesnim sposobnostima
čuva mišićnu masu. Uvriježeni je stav da redukcija tjelesne
težine za 5-10 posto smanjuje rizike od kroničnih komplikacija
debljine. Važno mjesto u liječenju debljine imaju i lijekovi
za liječenje debljine. Proporcija bolesnika koji smanji tjelesnu
težinu za najmanje pet posto u roku od jedne godine četiri
je puta veća među bolesnicima koji uz dijetu uzimaju lijekove
za liječenje debljine, u usporedbi s bolesnicima koji su samo
na dijeti. Druga korisna djelovanja lijekova su smanjivanje
masnoća u krvi, sniženje krvnog tlaka i povećanje inzulinske
osjetljivosti. Kod nas su na tržištu lijekovi orlistat i sibutramin,
a razlikuju se po mehanizmima djelovanja.
Orlistat ometa apsorpciju masti u crijeva i tako smanjuje
energetski unos. Sibutramin djelovanjem na hipotalamus povećava
osjećaj sitosti, a djelovanjem na simpatički živčani sustav
stimulira energetsku potrošnju organizma. Rimonaband smanjuje
tjelesnu težinu djelovanjem na endokanarboidni sustav, sustav
koji je tek nedavno prepoznat i koji ima ulogu u energetskoj
ravnoteži tijela.
U najtežim slučajevima debljine (ITM veći od 40 kg/m2), ali
i u slučajevima teške debljine (ITM veći od 35 kg/m2) s komplikacijama
debljine djelotvorno je kirurško liječenje (barijatrijska
kirurgija). Danas se najčešće endoskopski stavlja podesiva
vrpca oko želuca, ali se rade i druge operacije radi isključivanja
želuca iz funkcije (Roux-enY operacija). U centrima koji provode
kirurško liječenje debljine smrtnost je manja od jedan posto,
prosječni gubitak tjelesne težine je 20-30 posto, u bolesnika
sa šećernom bolesti tipa 2 i visokim krvnim tlakom u visokom
se postotku opaža normalizacija šećera u krvi i krvnog tlaka.
Važno je napomenuti da su psihički poremećaji, posebno nekontrolirana
depresija apsolutna kontraindikacija za takvu vrstu liječenja.
U zaključku, debljina je bolest s ozbiljnim komplikacijama.
Spoznali smo da debljina skraćuje ljudski vijek. Nažalost,
niti jedan zdravstveni sustav sam ne može riješiti problem
debljine koja je dosegnula pandemijske proporcije u svijetu.
Traži se akcija društvene zajednice koja mora biti usmjerena
na dva glavna cilja: zdravi način prehrane i povećanje tjelesne
aktivnosti. A to je teško, jer najteže je mijenjati ljudske
navike.
ULOGA
LIJEČNIKA OBITELJSKE MEDICINE U LIJEČENJU PRETILOSTI
Tatjana Cikač, dr. Med.
spec.obiteljske medicine
Privatna ordinacija obiteljske medicine
P. Preradovića 25, Varaždin
Prikaz slučaja i slike:
Pacijentica K.K. 28 godina, majka dvoje djece živi sa suprugom
u vlastitoj kući. Kad se udavala imala je 70 kilograma tjelesne
težine i nosila je konfekcijski broj odjeće 38 . Tijekom prve
trudnoće dobila je 30 kilograma koje nije uspjela nikakvim
dijetama skinuti. Nakon tri godine ponovno je ostala trudna
i tijekom trudnoće dobila novih 14 kilograma, koje je bezuspješno
pokušavala na sve moguće načine uz pomoć čudotvornih brzih
napitka i dijeta, skinuti ali nije mogla.
Očajna, obratila se za pomoć svojoj doktorici opće medicine.
 U
šesto mjesečnom periodu pacijentica je dobrovoljno pohađala
individualni program mršavljenja u ordinaciji liječnika obiteljske
medicine.
Na početku programa pacijentici su izmjereni : tjelesna težina
114 kg, tjelesna visina 164 cm, BMI 43kg/m2, opseg struka
114 cm, krvni tlak 130/80mmHg, te vrijednosti šećera 5,6 mmol/l
i kolesterola 6,2 mmol/l u krvi . Pacijentica je od liječnika
primarne zdravstvene zaštite dobila pisanu dijetu i upute
o korištenju lijeka koji joj je zbog povećanog osjećaja sitosti
i smanjene želje za uzimanjem hrane olakšao održavanje dijete.
U tom periodu K.K. je vodila dnevnik prehrane, tjelesnih aktivnosti
i subjektivnih promjena koji je svakih 14 dana donijela u
ordinaciju liječniku na uvid te na dogovor o daljnjem liječenju.
Pacijentica je aktivno sudjelovala u planiranju prehrane i
fizičkoj aktivnosti koju je provodila i koja je njoj bila
moguća (hodanje, vožnja biciklom i Orbitreck)
Promjena prehrambenih navika sastojala se u redukciji unosa
visokokalorične i masne hrane.
Svakodnevno je provodila neki oblik tjelovježbe a minimum
koji je morala ostvariti bilo je 30 minuta aktivnog hodanja.
Nakon devetomjesečnog programa tjelesna težina pacijentice
iznosila je 83 kg, BMI 31 kg/m2, a opseg struka 90 cm.
Debljina je kronična bolest i jedan
je od vodećih javno-zdravstvenih problema u cijelom svijetu.
Rastuća epidemija uočljiva je širom svijeta, ali sama spoznaja
o tome da je debljina bolest vrlo sporo se širi u pučanstvu.
Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji debljina se definira
indexom tjelesne mase (body mass index BMI). Index tjelesne
mase predstavlja omjer tjelesne mase u kilogramima kroz tjelesna
površina u metrima kvadratnim (kg/m2). Normalne vrijednosti
jesu od 18,5 do 24,9 kg/m2, prekomjerna težina od 25 do 29,9
kg/m 2, a vrijednosti više od 30 kg/m2 BMI klasificiraju debljinu
odnosno pretilost tj. bolest.
Nakupljanja viška masnog tkiva na trbuhu
važan je faktor rizika za razvoj određenih bolesti te je stoga
potrebno mjeriti i opseg struka. Muškarci s opsegom struka
većim od 100 cm a žene većim od 90 cm imaju veći rizik za
razvoj hipetenzije - visokog tlaka, šećerne bolesti, dislipidemije
i dugih bolesti zbog nakupljanja masnog tkiva u području trbuha.
Prevalencija pretilosti naglo raste u mnogim europskim zemljama
usprkos nastojanjima zdravstva i unatoč opsjednutošću javnosti
s dijetama. U djece i adolescenata debljina je u alarmantnom
porastu. Danas 25% djece i adolescenata ima prekomjernu tjelesnu
težinu, a 4,9% dječaka i 5,4% djevojčica boluje od debljine.
Povećana sklonost debljini vjerojatno je rezultat višestrukih
kombinacija genetskih i okolišnih čimbenika, a kao najvažniji
čimbenik među njima je neprimjerena prehrana i niska razina
tjelesne aktivnosti.
Pretile osobe imaju veći rizik obolijevanja od raznih kroničnih
metaboličkih bolesti ( šećerna bolest, visoki tlak ,karcinom
i sl.) u usporedbi s osobama normalne tjelesne težine.
Prepoznavanje debljine kao bolesti i eventualnih posljedičnih
stanja najvažnija je točka za početak djelovanja u prevenciji
i liječenju debljine. Navike koje su dio našeg ponašanja počinju
se formirati već u ranom djetinjstvu pod utjecajem obitelji
i okoline. Stečene obrasce ponašanja teže je mijenjati nego
nove naučiti.
Veliku ulogu u nastojanjima pacijenata za smanjenjem prekomjerne
tjelesne težine ima i liječnik primarne zdravstvene zaštite
koji svojim pacijentima može preporučiti primjerenu dijetu,
tjelovježbu i lijek za liječenje pretilosti. Lijek se preporuča
u slučaju ako samo dijeta nije učinkovita tijekom 3 mjeseca
te ako je BMI ł 30kg/m2. Današnjim lijekovima uspješno se
postiže smanjenje tjelesne težine u većine pacijenata. Farmakoterapija
značajno povećava (4x) broj osoba koje uspijevaju održati
nižu tjelesnu kroz duži period. Lijekovi odobreni od FDA su
sibutramin i orlistat učinkoviti su i sigurni za dugotrajnu
primjenu, a dostupni su u ljekarnama. Sibutramin povećava
osjećaj sitosti i smanjuje želju za hranom te ubrzava bazalni
metabolizam, a orlistat smanjuje udio apsorbirane masti u
crijevu.
Liječenje debljine, kao i druge bolesti, liječnik obiteljske
medicine prati redovitim kontrolama.
Liječnik obiteljske medicine nalazi se u dobroj poziciji za
koordiniranje i rad kako s pojedincem tako i u maloj grupi
s ciljem promjene životnih navika: prehrambenih navika i povećanje
fizičke aktivnosti, a ako je potrebno i propisivanje lijekova
za liječenje pretilosti, jer dobro poznaje bolesnike koje
ima u skrbi , godinama se brine za njihovo zdravstveno stanje,
te stoga može adekvatno sudjelovati u unapređenju njihova
zdravlja.
Oblik zdravstveno odgojnog rada u maloj grupi ima svoje osobitosti
a to je ograničen broj polaznika 8-10, te interakcija članova
grupe na promjene loših životnih navika. Znanja usvojena u
grupi i promjene ponašanja traju duže zbog utjecaja grupe
na pojedinca.
Obrazac ponašanja koji je naučeni i održavani tijekom najmanje
6 mjesečnog programa, zadržava se tijekom duljeg vremenskog
razdoblja, a u nekih bolesnika se i trajno usvoji.
Prekomjerna tjelesna težina nije samo estetski problem. Nemoguće
je preko noći smanjiti suvišne kilograme koji su se nakupljali
mjesecima i godinama. U bolesnika je potrebno probuditi osjećaj
da mogu učiniti nešto za sebe, te da im njihov odabrani liječnik
obiteljske medicine može pomoći u nastojanju da postignu željenu
tjelesnu težinu.
LIJEČENJE
DEBLJINE
mr. sc. Jozo Jelčić
Spec. interne medicine-endokrinolog
KBC Zagreb
Kišpatićeva 12, Zagreb
 Liječenje
debljine je složeno i zahtjevno. Rezultati liječenja dugoročno
su neizvjesni. Kratkoročno se postiže početni uspjeh u mršavljenju
neovisno o dijeti koja se primijeni. Međutim, glavni je problem
održati kroz dugo razdoblje postignutu nižu tjelesnu težinu,
što se najčešće ne uspijeva. Zbog toga su ciljevi liječenja
skromni, ali realno ipak dostižni: smanjenje tjelesne težine
za oko 10 posto tijekom pola godine i održavanje postignute
niže težine. Tek nakon stabiliziranja postignute tjelesne
težine može se pokušati u novom ciklusu daljnje postupno smanjivanje
tjelesne težine. Gubitak tjelesne težine treba biti postupan,
2-4 kg na mjesec. Intenzivniji gubitak tjelesne težine može
biti opasan i ne preporučuje se bez liječničkog nadzora, a
provodi se samo u posebnim situacijama i u bolničkim uvjetima.
S druge strane, iskustvo je pokazalo da je brz i intenzivan
gubitak tjelesne težine povezan s ponovnim brzim debljanjem.
Liječenje je dugotrajno, kompleksno i zahtijeva multidisciplinaran
pristup. Poseban oprez potreban je u bolesnika s
arterijskom hipertenzijom, kardiovaskularnim i cerebrovaskularnim
bolestima i dijabetesom. Liječenje debljine zahtijeva stalni
napor u mijenjanju pogrešnih navika vezanih za stil života,
način prehrane i tjelesnu (ne)aktivnost. Za to je potrebna
visoka motiviranost, dobra organizacija vremena i odabir prioriteta.
To je zahtjevan proces koji zahtijeva preraspodjelu vremena.
U toj preraspodjeli dio dotadašnjih aktivnosti nužno će morati
trpjeti kako bi se od njih oduzeto vrijeme posvetilo spavanju,
odmoru, tjelesnoj aktivnosti i prehrani. Ove promjene mnogima
nisu dugotrajno prihvatljive, ili briga o njima zahtijeva
previše vremena i truda, zbog čega je često vraćanje prijašnjim
obrascima ponašanja, što uzrokuje ponovno debljanje.
U slučaju neuspjeha ovih mjera preporučuje se primjena lijekova
za mršavljenje, ali pod liječničkim nadzorom.
Medikamentna terapija
Primjena lijekova za liječenje debljine
uz pridržavanje spomenutih mjera višestruko povećava udio
bolesnika koji uspijevaju kroz dulje razdoblje održati postignutu
nižu tjelesnu težinu. Osnovna prednost primjene lijekova u
liječenju debljine je dugotrajno održavanje učinka mršavljenja
u četiri puta većeg broja bolesnika nego bez primjene lijekova.
Zbog toga je primjena lijekova u liječenju debljine dragocjena
u velikog broja bolesnika jer bitno povećava učinkovitost
liječenja i trajanje postignutog učinka.
Danas su dva lijeka općeprihvaćena u liječenju debljine, a
to su sibutramin i orlistat. Preporučuju se u odraslih (starijih
od 18 do 65 godina) koji su debeli (BMI >30 kg/m2) ili
u prekomjerno teških osoba koje imaju i neke druge bolesti
(BMI >27 kg/m2), ako nema kontraindikacija. Primjenjuju
se ako promjene stila života, načina prehrane i tjelesne aktivnosti
nisu dale zadovoljavajuće rezultate, a to je smanjenje tjelesne
težine za najmanje pet posto tijekom prva tri mjeseca liječenja,
odnosno najmanje 10 posto tijekom prvih pola godine. Indicirani
su i u bolesnika s izrazitom debljinom (BMI >35 kg/m2)
ako prvi put započinju liječenje, ili u bolesnika koji su
već pokušavali smanjiti tjelesnu težinu ali u tome nisu imali
uspjeha ili su se opet udebljali (gubitak TT-a manji od 10
posto ili ponovno debljanje u razdoblju od pola godine). Lijekovi
za mršavljenje mogu se početi uzimati odmah u početku liječenja
i u situacijama u kojima je liječenje otežano zbog smanjene
pokretljivosti (iz raznih razloga: problemi s vidom, teške
smetnje lokomotornog sustava, neurološke bolesti i sl.).
Prije propisivanja lijekova za mršavljenje treba obaviti pregled
bolesnika i napraviti osnovne pretrage, a bolesnik treba biti
pod nadzorom liječnika. U slučaju neuspjeha liječenja ili
pojave ozbiljnijih nuspojava liječenje treba prekinuti. Primjena
lijekova se prekida ako nakon tri mjeseca liječenja nije došlo
do bitnog smanjenja tjelesne težine (za najmanje 5%). Uzimanje
lijekova ne smije biti dulje nego što je preporučeno u uputama
proizvođača.
Sibutramin je lijek koji djeluje na dva
načina: na razini hipotalamusa djelujući na centar za sitost
smanjujući apetit, povećavajući osjećaj sitosti i smanjujući
unos hrane, a djelovanjem na periferna tkiva stimulira metabolizam.
Sibutramin omogućuje i olakšava dugotrajno provođenje redukcijske
dijete, a njegova je vrijednost i u tome što pacijenti zadržavaju
nove prehrambene navike i nakon terapije. U manjeg broja pacijenata
može doći do povećanja krvnog tlaka i srčane frekvencije,
zbog čega je potrebno redovito kontrolirati krvni tlak i puls:
prva tri mjeseca 2x na mjesec, druga tri mjeseca 1x na mjesec,
a poslije svaka tri mjeseca. Lijek se prekida uzimati u slučaju
neučinkovitosti ili nuspojava: porasta srčane frekvencije
>10/min, porasta krvnog tlaka sistol./dijastol. >10
mmHg u dvije uzastopne kontrole (u 15 dana) ili u bolesnika
s prethodno dobro kontroliranom hipertenzijom ako je tlak
porastao >145/90 mmHg u dvije uzastopne kontrole (u 15
dana). Moguće su i druge nuspojave koje nisu opasne, obično
spontano prolaze i ne zahtijevaju prekid uzimanja lijeka,
kao što su: poremećaji okusa, suha usta, nesanica...
Kontraindikacije za promjenu lijeka su: poremećaji prehrane
u prošlosti, psihijatrijske bolesti, alkoholizam i nekontrolirano
uzimanje lijekova, istodobno uzimanje MAOI i lijekova za mršavljenje
s centralnim učinkom, ishemijska bolest miokarda i aritmije,
neadekvatno kontrolirana arterijska hipertenzija, hipersenzitivnost
na sibutramin ili druge komponente lijeka, hipertireoza, feokromocitom,
glaukom, teška jetrena ili bubrežna insuficijencija, trudnoća/dojenje.
Orlistat je lijek koji djeluje lokalno
u tankom crijevu smanjujući apsorpciju masti za oko 30 posto
i time smanjuje unos energije. Orlistat je lijek koji se ne
resorbira i djeluje lokalno u crijevima, pa nema sistemskih
nuspojava, ali može uzrokovati lokalne nuspojave. U slučaju
pojačanog unosa masnoća u hrani dolazi do nakupljanja veće
količine neresorbiranih masnoća u debelom crijevu, što može
biti praćeno grčevitim bolovima u trbuhu, vjetrovima i učestalim
proljevastim stolicama. Lijek se prekida u slučaju neučinkovitosti
ili nepodnošenja.
Kontraindikacije za promjenu orlistata su: kronična malapsorpcija,
kolestaza, dojenje, alergija, oštećena jetrena ili bubrežna
funkcija.
Kirurško liječenje debljine
U bolesnika u kojih se spomenutim mjerama ne postigne zadovoljavajuće
smanjenje tjelesne težine na raspolaganju su još i metode
stavljanja želučanog balona i želučanih operacija, koje su
vrlo učinkovite. Njima se postiže smanjenje tjelesne težine
30-40 kg u prvoj godini, a poslije i više. Indicirane su u
bolesnika s BMI >35 kg/m2 u kojih dotadašnje liječenje
nije dalo željene rezultate, a postoje komorbidna stanja koja
ih ugrožavaju. Smrtnost ovih metoda liječenja je manja od
jedan posto.
''Čudotvorni lijekovi''
Svakog se dana u tisku i elektroničkim
medijima pojavljuju vrlo agresivni oglasi o primjeni ''čudotvornih''
sredstava u liječenju debljine. U liječenju debljine ne postoje
''čudotvorna'' sredstva niti ''čudotvorni'' učinci. Uzroci
debljine su brojni i vrlo složeni, pa nije realno očekivati
da bi se kratkotrajnom primjenom bilo kojeg postupka trajno
riješio jedan ovako složen i kroničan problem. Koncept ''čudotvornih''
lijekova je štetan jer stvara iluziju da se uz malo dobre
volje i kratkotrajnom primjenom nekog sredstva bez napora
može riješiti problem debljine, što je potpuno pogrešno. Ovakav
stav predstavlja prepreku uspješnom liječenju debljine.
Takva su sredstva prisutna u ljekarnama kao dodaci hrani,
a ne kao lijekovi. Ona su najčešće potpuno neučinkovita ili
nedovoljno ispitane učinkovitosti, a katkad i nepoznatog sastava
i nepoznatog mehanizma djelovanja. Često je nepoznata doza
koju treba primijeniti, trajanje primjene, nuspojave, kontraindikacije,
djelovanje na komorbidna stanja i učinak u kombinaciji s nekim
lijekovima. U nekim preparatima nalaze se i potencijalno učinkovite,
ali štetne tvari koje mogu uzrokovati i neželjene nuspojave
koje mogu biti i vrlo ozbiljne.
Hipnoza i akupunktura
Hipnoza i akupunktura su metode koje prema
malobrojnim i kratkotrajnim studijama na vrlo malom broju
ispitanika pokazuju neke prolazne pozitivne učinke, iako ne
postoje kvalitetne studije kojima bi se dokazala njihova učinkovitost,
pa se ne nalaze u preporukama za liječenje debljine.
Psihoterapija
U oko 1/4-1/5 bolesnika potreba je pomoć psihijatra, najčešće
zbog manifestne depresije.
Promjene stila života, načina prehrane i tjelesne aktivnosti
Suvremeni stil života obilježen je stalnim nedostatkom vremena
i životom u ''vremenskom škripcu'', brojnim obvezama i utrkom
za postizanjem postavljenih ciljeva. Da bi se udovoljilo potrebama,
obvezama i željama često se poseže za vremenom koje je prije
toga služilo spavanju, kuhanju, hranjenju, tjelesnim aktivnostima,
zabavi i odmoru. Posljedica je neodgovarajuća i za zdravlje
štetna preraspodjela vremena.
Tako se danas spava dva sata kraće nego početkom dvadesetog
stoljeća. Nespavanje je povezano s većim rizikom od debljanja.
Zato je potrebno osigurati dovoljno sna u trajanju od osam
sati na dan.
Vrijeme provedeno u kuhinji drastično se smanjilo, što rezultira
fast food prehranom, i to ne samo izvan doma nego i kada se
kod kuće kuha. Brzo pripremljena hrana uglavnom je neukusna.
Ukusnost se vrlo lako i brzi popravi dodatkom ugljikohidrata
i masnoće. Drugi način poboljšanja okusa je zahtjevan vremenski
i traži umijeće kuhanja, pa se najčešće pribjegava jednostavnijoj
i bržoj varijanti. Rješenje je brzo pripremljena ukusna niskokalorijska
hrana.
Vrijeme za konzumiranje hrane također je skraćeno, a poremećen
je i broj i ritam uzimanja obroka. Brzo hranjenje rezultira
uzimanjem veće količine hrane nego kada se sporo jede jer
se centar za glad u hipotalamusu ne zasiti istom brzinom kojom
se unosi hrana. Debljanju obično prethodi preskakanje obroka.
Zato je važno osigurati najmanje tri redovita i ravnomjerno
raspoređena obroka tijekom dana, a hranu treba jesti sporo
u ugodnom ambijentu.
Danas se sve više ''krade'' i vrijeme namijenjeno kretanju.
Veliki broj ljudi ne uspijeva osigurati ni minimum vremena
za kretanje, pola sata svaki dan. Za održavanje niže tjelesne
težine preporučuje se kretanje od 1 do 1,5 sati svaki dan.
Naravno, često je potrebno prije i poslije kretanja, a i tijekom
dana naći i vrijeme za odmor. Nedostatak odmora rezultira
kroničnim nezadovoljstvom i premorenošću, koji se često rješavaju
izbjegavanjem kretanja, češćim uzimanjem hrane koja je danas
lako dostupna, a osobito je izražena sklonost uzimanju slatkiša
i sokova: time se zadovoljava potreba za brzim unosom hrane
koja je većini primamljiva, ali zapravo predstavlja potpuno
nepotreban i suvišan unos kalorija.
Osnovni trendovi u prehrani posljednjih
20 godina su brzina pripreme hrane, dostupnost i ukusnost
hrane. Uz to, današnje spoznaje o problemu debljine nameću
potrebu za niskokaloričnom hranom. Najčešće je nerješiv problem
kako brzo doći do ukusne i niskokalorične hrane, odnosno kako
postići da hrana koja se brzo priprema bude ukusna i niskokalorična
ili kako da niskokalorična hrana bude ukusna i da se može
brzo pripremiti.
Osim promjena stila života, nužne su promjene načina prehrane
koja treba imati manju kalorijsku vrijednost od dotadašnje.
Treba izbjegavati vrlo niskokalorijske dijete jer su dugoročno
potpuno neučinkovite, a kratkoročno, osim prolaznog uspjeha,
povezane su i s povećanim rizikom od komplikacija. Nužno je
osigurati unos 400-600 g/dan svježeg voća i povrća, a struktura
prehrane treba biti uravnotežena. Treba izbjegavati prehranu
u kojoj nedostaje bilo koji vitalni sastojak: masti, ugljikohidrati
i proteini. Takva prehrana je dugoročno vrlo štetna.
I na kraju, bez pojačane tjelesne aktivnosti, koja se najlakše
provodi pojačanim kretanjem, odnosno redovitim svakodnevnim
šetnjama, cijeli program mršavljenja će biti teže ostvariv.
|
|
